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Urteil – BGH klärt Auskunftspflichten für Krankenversicherer

Der Bundesgerichtshof (BGH) hat kürzlich Fragen zur Auskunftspflicht einer privaten Krankenversicherung (PKV) bezüglich zurückliegender Beitragsanpassungen (BAP) geklärt.

Ein Versicherter wollte überprüfen, ob die vergangenen Beitragsanpassungen seiner PKV rechtmäßig waren, und stellte seiner Versicherung einen Antrag auf:

  • Auskunft über sämtliche Beitragserhöhungen in den Jahren 2013 bis 2016, inklusive entsprechender Unterlagen.
  • Informationen über die Höhe der Beitragserhöhungen unter Angabe der jeweiligen Tarife.
  • Die ihm zugesandten Schreiben mit den Begründungen, Nachträgen zum Versicherungsschein und den Beiblättern.

Der Versicherte reichte diesen Antrag als Teil einer sogenannten Stufenklage ein, in der er unter anderem die Feststellung der Unwirksamkeit bestimmter Erhöhungen und die Zahlung eines noch festzulegenden Betrags beantragte.
Die Versicherung widersetzte sich dem und hatte in den vorherigen Instanzen teilweise Erfolg.

Der BGH zum Thema Auskunftsklage

Der BGH entschied, dass das Rechtsschutzbegehren in Form einer Stufenklage gemäß § 254 der Zivilprozessordnung unzulässig sei, da es dem Versicherten nicht darum gehe, einen Anspruch zu quantifizieren, sondern vielmehr darum, festzustellen, ob überhaupt ein Anspruch bestehe.
Dennoch sei die Auskunftsklage an sich zulässig, so der BGH. Der Antrag auf Auskunft könne in eine separate Klage umgewandelt werden, die von der Stufung unabhängig ist. Die Richter betonten ebenfalls, dass ein berechtigtes Interesse an der geforderten Auskunft bestehe, da diese benötigt werde, um die Rechtmäßigkeit früherer Beitragserhöhungen zu prüfen und festzustellen, ob der Versicherte Anspruch auf Rückerstattung hat.

Auskunft aus Treu und Glauben begründet

Im Urteil (IV ZR 177/22) wird erklärt, dass ein Versicherungsnehmer unter bestimmten Voraussetzungen aus Treu und Glauben einen Anspruch auf Auskunft über zurückliegende Beitragsanpassungen haben kann. Dies gilt insbesondere dann, wenn der Versicherte nicht mehr im Besitz der relevanten Unterlagen ist und die benötigten Informationen nicht auf zumutbare Weise beschaffen kann. Der BGH betont jedoch, dass der Versicherte darlegen und beweisen muss, warum er über sein Recht im Unklaren ist, unter Berücksichtigung der Gründe für den Verlust der Unterlagen.
Allerdings kann ein Auskunftsanspruch im Allgemeinen nicht aus Artikel 15 Absatz 1 und 3 der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) abgeleitet werden. Ein Anspruch auf eine vollständige Kopie der Begründungsschreiben einschließlich der Anlagen ergibt sich nicht aus Artikel 15 Absatz 1 DSGVO, da weder die Schreiben selbst noch die begleitenden Anlagen in ihrer Gesamtheit personenbezogene Daten des Versicherungsnehmers darstellen, wie der BGH betont.
Nun muss das Oberlandesgericht (OLG) Frankfurt am Main in einem erneuten Verfahren prüfen, ob alle Voraussetzungen für einen Auskunftsanspruch aus Treu und Glauben erfüllt sind.

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Heil- und Hilfsmittel – PKV muss Hörgerät voll erstatten

Eine Private Krankenversicherung weigerte sich, die Kosten für ein Hörgerät in voller Höhe zu erstatten und argumentierte, das Hilfsmittel sei nicht medizinisch notwendig. Dagegen richtete sich die Klage des Versicherten. Wie die Richter entschieden und welche Grundsätze zur Anwendung kamen.

Ein wichtiger Leistungspunkt in der Privaten Krankenversicherung betrifft Heil- und Hilfsmittel. Dazu gehören auch Hörgeräte. Unter welchen Umständen die Kosten für Gerät und Anpassung von der Privaten Krankenversicherung erstattet werden, war Gegenstand in einer juristischen Auseinandersetzung.

Das Hörgerät eines Rentners war defekt und ein neues Gerät sollte angeschafft werden. Doch das erwies sich als schwieriger als gedacht. Insgesamt waren mehr als 17 Anpassungssitzungen nötig, bis schließlich ein Hörgerät gefunden wurde.

Die Private Krankenversicherung weigerte sich allerdings, die vollen Kosten i.H.v. 3.970 Euro zu übernehmen. Stattdessen sollte ein Teilbetrag (2.600 Euro) erstattet werden. Die Differenz – immerhin 1.370 Euro – hätte der Rentner selbst aufbringen müssen.

Tatsächlich können vom Arzt verordnete Hilfs- oder Heilmittel das medizinisch notwendige Maß im Sinne von § 5 MB/KK 2009 übersteigen, wenn

  • das Hilfsmittel über Zusatzfunktionen oder Ausstattungen verfügt, die nicht benötigt werden
  • zugleich preiswertere Heil- bzw. Hilfsmittel zur Verfügung stehen.

In einem solchen Fall würde Überversorgung vorliegen. Beweispflichtig dafür ist der Versicherer. Diesen Beweis konnte der Versicherer im Verfahren nicht erbringen. Stattdessen bestätigte ein Sachverständiger, dass der Patient das Hörgerät braucht. Die Schwerhörigkeit des Mannes sei sogar so erheblich, dass sogar eine Hörprothese indiziert wäre, so der Sachverständige.

Die Richter am zuständigen Amtsgericht Dortmund (Az.: 404 C 4473/19) schlossen sich dieser Sichtweise an und entschieden, dass der Mann einen Anspruch auf volle Kostenerstattung für sein Hörgerät hat.

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Kriminalität – PKV-Verband warnt erneut vor betrügerischen Anrufen

Wenn ein Krankenversicherer seine Prämie erhöht, haben Privatpatienten ein zweimonatiges Sonderkündigungsrecht ab dem Zeitpunkt, zu dem sie über den neuen Beitrag informiert werden. Das lockt gerade in der Zeit des Jahreswechsels unseriöse Telefonbetrüger, die einen vermeintlichen Versicherungsschutz zu Schnäppchenpreis versprechen. Vor solchen Machenschaften warnt aktuell der Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. als Interessenvertretung der Privatversicherer.

Sollte in den nächsten Tagen das Telefon bei Ihnen klingeln und sich der Anrufer als Mitarbeiter des PKV-Verbandes ausgeben, dann ist Vorsicht geboten. Zur Zeit beobachtet der Dachverband der Privaten Krankenversicherung wieder eine Zunahme unseriöser Werbe-Anrufe, die bereits vor einem Jahr die Branche in Verruf brachten. In einer Pressemeldung warnen nun die Krankenversicherer vor den Machenschaften.

Keine Beratung zu einzelnen Tarifen

Dr. Volker Leienbach, Direktor des PKV-Verbandes, klärt auf: „„Aktuell kommt es verstärkt zu unerwünschten Werbe-Anrufen, in denen unseriöse Geschäftsleute vortäuschen, im Auftrag des Verbandes der Privaten Krankenversicherung oder eines zum Verwechseln ähnlich klingenden Namens anzurufen, um z.B. über die Möglichkeit eines Tarifwechsels zu informieren“.

Diesbezüglich sollten Verbraucher wissen, dass der PKV-Verband grundsätzlich nicht zu einzelnen Tarifen oder Beitragssummen berät. Schließlich soll der Verein gleichberechtigt die Interessen aller in ihm organisierten Versicherungsgesellschaften vertreten.

Adresshändler wollen an die persönlichen Daten

Fraglich ist, ob die Anrufer überhaupt einen Tarifwechsel anbieten können. Sehr wahrscheinlich haben sie andere Absichten – sie sind an den sensiblen Gesundheitsdaten der Versicherten interessiert, um sie dann über das Ausland teuer an andere Geschäftemacher weiterzuverkaufen. Die Nachfrage hierfür ist tatsächlich groß. „Daten sind das Gold des 21. Jahrhunderts“, so lautet eine neue Redensart in der Technik- und Kommunikations-Branche, die oft zitiert wird.

Was aber tun, wenn sich tatsächlich ein Anrufer unter falscher Identität meldet? Dann sollten sich Betroffene den Namen und die Telefonnummer notieren, um diese bei der Polizei zu melden. Die so genannten „Cold Calls“ sind nach Einschätzung des PKV-Verbandes ein Straftatbestand im Sinne des Bundesdatenschutzgesetzes (§ 43 Abs. 2 Nr. 1 BDSG). Die Polizei bietet in einigen Bundesländern auf ihrer Webseite spezielle Online-Formulare, um derartige Delikte zu melden.

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Kriminalität – PKV-Verband warnt erneut vor betrügerischen Anrufen

Wenn ein Krankenversicherer seine Prämie erhöht, haben Privatpatienten ein zweimonatiges Sonderkündigungsrecht ab dem Zeitpunkt, zu dem sie über den neuen Beitrag informiert werden. Das lockt gerade in der Zeit des Jahreswechsels unseriöse Telefonbetrüger, die einen vermeintlichen Versicherungsschutz zu Schnäppchenpreis versprechen. Vor solchen Machenschaften warnt aktuell der Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. als Interessenvertretung der Privatversicherer.

Sollte in den nächsten Tagen das Telefon bei Ihnen klingeln und sich der Anrufer als Mitarbeiter des PKV-Verbandes ausgeben, dann ist Vorsicht geboten. Zur Zeit beobachtet der Dachverband der Privaten Krankenversicherung wieder eine Zunahme unseriöser Werbe-Anrufe, die bereits vor einem Jahr die Branche in Verruf brachten. In einer Pressemeldung warnen nun die Krankenversicherer vor den Machenschaften.

Keine Beratung zu einzelnen Tarifen

Dr. Volker Leienbach, Direktor des PKV-Verbandes, klärt auf: „„Aktuell kommt es verstärkt zu unerwünschten Werbe-Anrufen, in denen unseriöse Geschäftsleute vortäuschen, im Auftrag des Verbandes der Privaten Krankenversicherung oder eines zum Verwechseln ähnlich klingenden Namens anzurufen, um z.B. über die Möglichkeit eines Tarifwechsels zu informieren“.

Diesbezüglich sollten Verbraucher wissen, dass der PKV-Verband grundsätzlich nicht zu einzelnen Tarifen oder Beitragssummen berät. Schließlich soll der Verein gleichberechtigt die Interessen aller in ihm organisierten Versicherungsgesellschaften vertreten.

Adresshändler wollen an die persönlichen Daten

Fraglich ist, ob die Anrufer überhaupt einen Tarifwechsel anbieten können. Sehr wahrscheinlich haben sie andere Absichten – sie sind an den sensiblen Gesundheitsdaten der Versicherten interessiert, um sie dann über das Ausland teuer an andere Geschäftemacher weiterzuverkaufen. Die Nachfrage hierfür ist tatsächlich groß. „Daten sind das Gold des 21. Jahrhunderts“, so lautet eine neue Redensart in der Technik- und Kommunikations-Branche, die oft zitiert wird.

Was aber tun, wenn sich tatsächlich ein Anrufer unter falscher Identität meldet? Dann sollten sich Betroffene den Namen und die Telefonnummer notieren, um diese bei der Polizei zu melden. Die so genannten „Cold Calls“ sind nach Einschätzung des PKV-Verbandes ein Straftatbestand im Sinne des Bundesdatenschutzgesetzes (§ 43 Abs. 2 Nr. 1 BDSG). Die Polizei bietet in einigen Bundesländern auf ihrer Webseite spezielle Online-Formulare, um derartige Delikte zu melden.

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